Carcinomas ductales in situ: histología de ampliación (por bordes escasos o afectados) y grado histológico. Para que sea aceptable una cirugía conservadora de mama, se requiere que los bordes quirúrgicos estén libres, y cuando no lo estén, se precisará una ulterior cirugía, ya sea en forma de ampliación o de mastectomía. Mientras que en tumores infiltrantes palpables existe la posibilidad de realizar biopsia intraoperatoria de márgenes en muestra congelada, no se admite este procedimiento para carcinomas de menos de 1cm. A pesar de que la media de tamaño de los CDIS con bordes libres fue menor que la de bordes escasos y ésta que la de bordes afectos (tabla 3), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ellas. También es complicado el saber el margen de seguridad escindido cuando se lleva a cabo una reescisión de la biopsia inicial (por márgenes afectados o escasos). Miller, G. Brandao, T.J. Prihoda, C. Hill, A.B. Seis de los CDIS fueron indimensionables o no constaba tamaño histológico. Pero por el momento la significación clínica de estas metástasis detectadas solo mediante inmunohistoquímica permanece incierta y no se admite la realización rutinaria de esta linfadenectomía selectiva en los CDIS. Por esta asociación entre el grado histológico y el número de cirugías necesarias, también hubo relación entre grado histológico y cirugía final sobre la mama en los CDIS, y así el porcentaje de cirugía conservadora fue mayor en los CDIS de grado histológico I que en los grados II y III (fig. Excluyendo también los casos de realización de mastectomía inicial, es decir, casos de intención de cirugía conservadora inicial, vimos que el porcentaje de bordes libres tras primera cirugía fue menor en CDIS que en CDI, y los bordes escasos y afectados, por el contrario, fueron más frecuentes en los CDIS (fig. Mammographic screening programs have improved the detection of DCIS, but clear margins are sometimes difficult to achieve in this entity, leading to the paradox that women with palpable IDC are able to undergo breast-conserving surgery without compromising prognosis, whereas a mammographically detected DCIS requires mastectomy. Multiple re-excisions versus mastectomy in patients with persistent residual disease following breast conseration surgery. Aunque las opciones de tratamiento disponibles para CDIS son similares a las utilizadas en el manejo de carcinomas infiltrantes, la evidencia en cuanto a seguridad y eficacia de cirugía conservadora en CDIS es menos concluyente, como lo demuestra el hecho de la menor disminución de recurrencia local en CDIS comparado con los carcinomas infiltrantes al añadir radioterapia poscirugía conservadora11–13, y el riesgo potencial de que una enfermedad en principio in situ, en caso de recurrencia local puede ser infiltrante con el consiguiente riesgo de menor supervivencia. Nakamura18 en un estudio retrospectivo de 260 CDIS tratados mediante escisión y radioterapia adyuvante (con media de seguimiento de 105 meses) encuentra una incidencia de recurrencia local del 30% para márgenes de menos de 1mm, 17% para márgenes entre 1 y 9mm, y solo del 2% para más de 10mm. Leer, T. Wobbes. Precisamos una tercera intervención por bordes persistentemente afectados en un 11% de nuestros CDIS, frente solo a un 1% de casos en que se dio esta circunstancia en ductales infiltrantes. E. Rakovitch, J.P. Pignol, C. Chartier, W. Hanna, H. Kahn. En los carcinomas que hubieron de ser ampliados, consideramos la ampliación como «negativa», cuando en la pieza histológica de ampliación no se encontró tumor residual, y «positiva», cuando se encontró carcinoma residual (ya fuera éste infiltrante o in situ, independientemente de la infiltración inicial). En cualquier caso, en determinadas situaciones, especialmente aquellas en las que se presupone un riesgo sustancial de recurrencia local, la mastectomía continúa siendo una opción. In DCIS higher histological grades were associated with more frequent margin involvement and a higher rate of re-excision with positive margins and mastectomy. A.P. En nuestros casos, se realizaron cuatro linfadenectomías (lo que supone un 7,4% de todos los CDIS), todas ellas tras nódulo palpable y en las que una biopsia con aguja gruesa mostró de forma preoperatoria la existencia de CDIS. Se publican tres tipos de trabajos, Revisiones de conjunto, Artículos originales y Casos clínicos, además de los Editoriales. Los bordes estuvieron afectos en la primera cirugía de intención conservadora en el 50% de CDIS y solo en el 34% de carcinomas ductales infiltrantes (CDI), por lo que las segundas y terceras cirugías (por bordes persistentemente afectos) fueron más frecuentes en CDIS que en CDI. Para cada una de las pacientes se ha de considerar la relación riesgo-beneficio de conservación de la mama ante la mastectomía con reconstrucción inmediata, que también puede ser una buena alternativa de tratamiento. En contra de esto va el hecho de que en CDIS detectados mamográficamente existe una proporción relativamente importante de grados histológicos II y III, y la no existencia de diferencias en cuanto a factores de riesgo de CDIS y carcinomas ductales infiltrantes (CDI), como lo demuestran un estudio caso-control3. 10). Lo que ha de existir, en cualquier caso, es una buena comunicación entre cirujano, patólogo y radiólogo, ya que se ha demostrado el valor de la comprobación radiológica intraoperatoria de inclusión de la lesión en la biopsia para disminuir el número de bordes afectados, pero también se ha visto que márgenes aparentemente negativos en la placa de control de la pieza quirúrgica, pueden ser positivos en la pieza histológica hasta en un 44% de los casos20. Carcinoma ductal in situ, ¿factor de riesgo de mastectomía? El uso creciente de la mamografía de cribado ha dado como resultado un aumento significativo de la tasa de detección del CDIS. En CDIS, los grados histológicos altos se relacionaron con más bordes afectados, más resultados positivos en reescisiones y más mastectomías. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 69 (2007), pp. Progresos de Obstetricia y Ginecología es la Publicación Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Yeh. En ambos casos, y además del nódulo palpable, la existencia de amplias zonas de microcalcificaciones fuera del nódulo aconsejaba la realización de mastectomía tras el diagnóstico histológico prequirúrgico. El 90% de nuestros CDIS fueron no palpables (porcentaje este similar al de otros autores5), por lo que a pesar de que los CDIS suponen solo un 11% de nuestros carcinomas de mama, son la cuarta parte de los diagnosticados mediante biopsia con arpón. Olivoto. El porcentaje de cirugía conservadora de la mama en los CDIS (57,4%) fue similar al de los CDI considerados globalmente (58,9%) (tabla 8). En nuestros CDIS encontramos bordes afectados tras primera cirugía en la mitad de los casos y esto fue así tanto en los casos no palpables (biopsia con arpón mamográficamente guiada) como en los palpables clínicamente, siendo esta cifra mayor que la observada en CDI (39%). Los programas de cribado mamográfico han permitido un gran aumento de detección de CDIS, pero a pesar de ello la realización de mastectomías en CDIS no ha disminuido de manera tan ostensible, como lo han hecho en los carcinomas infiltrantes últimamente9,10, haciendo parecer un contrasentido el hecho de que en un número considerable de pacientes con carcinomas infiltrantes, palpables clínicamente, puedan conservar su mama y se realice una mastectomía en CDIS aún no palpables. A.P. Excluidas 2 mastectomías como cirugía inicial. La media de tamaño de los restantes CDIS intervenidos en el periodo de estudio fue de 11,1mm (desviación típica de 7,3; mínimo de 2 y máximo de 35), mediana 10mm con rango intercuartílico 7-15mm. Al considerar únicamente los carcinomas ductales (in situ: 54 e infiltrantes: 280), vimos que la biopsia con arpón (lesión mamográfica) como primera cirugía en CDIS fue de 88,9% (48/54), porcentaje mayor que el 32,1% (90/280) en que se realizó este procedimiento en CDI (p=0,001). K. Mokbel, C. Choy, M. Akbar, S. Vinnicombe. A.C. Neuschatz, T. Di Petrillo, M. Steinhoff. En nuestros CDIS, y a pesar de que se realizaron más mastectomías en los casos de existencia de multifocalidad (64%) con relación a los que no tuvieron este hallazgo histológico (37%), la diferencia no fue estadísticamente significativa. No tuvimos diferencia en cuanto a porcentaje de bordes afectados dependiendo de si se trató de CDIS no palpables o palpables, hecho que también constató Mokbel22 en sus CDIS. Se aplicó el análisis de la chi al cuadrado para tablas de contingencia de variables cualitativas, o la prueba exacta de Fisher cuando el caso así lo requirió. En la situación ideal y en caso de mastectomía en CDIS, podría acompañarse ésta de reconstrucción inmediata (o en su defecto diferida). Carcinoma ductal in situ: grado histológico y tipo de cirugía sobre la mama. Las pacientes que precisaron una primera ampliación por bordes escasos o afectados en la primera intervención, ésta consistió en nueva tumorrectomía en el 46,4% de los casos. CiteScore mide la media de citaciones recibidas por artículo publicado. Soo, R.C. Anteriormente y hasta la década de los ochenta, el CDIS era muy rara vez diagnosticado, casi siempre tras nódulo palpable o en forma de enfermedad de Paget de la mama, y se trataba de forma sistemática mediante mastectomía. Conocer las características histológicas e inmuno-histoquímicas de los carcinomas ductales in situ (CDIS) que pudieran influir en el estado de los márgenes en la primera cirugía, y el tratamiento quirúrgico finalmente realizado en los CDIS. El diagnóstico de los carcinomas clínicos (palpables) se llevó a cabo mediante punción con aguja gruesa, biopsia diferida o biopsia intraoperatoria. Petterse, H.S. Como primera ampliación de cirugía por bordes afectados o escasos, realizamos un 47% de cirugía nuevamente conservadora, realizándose en el resto una mastectomía como ampliación. La mitad de los CDIS palpables solo necesitaron 1 cirugía (3/6), la otra mitad dos (3/6), y en ningún caso se precisaron 3 intervenciones (p=0,62). L.A. Lee, M.J. Silverstein, C.T. 703-710. Cuatro de ellos tuvieron grado I y todos ellos tenían un único margen afectado y en todos los bordes se encontraban entre 2 y 3mm. El cáncer de mama es causado por células en la mama que crecen sin control. Los trabajos publicados en la revista Progresos de Obstetricia y Ginecología son reseñados en EMBASE/ Excerpta Médica, Índice Médico Español, Bibliomed Embase Alert, World Translation Index. Poniendo el punto de corte en esta medida, y dividiendo a los CDIS en 2 grupos, los de 10mm o menos de tamaño y los de mayor tamaño mayor (fig. Existió una enfermedad de Paget del pezón asociada a CDIS (1,8% de los CDIS). Por el contrario, no encontramos diferencia en cuanto a porcentajes de mastectomía dependiendo de existencia de multifocalidad, necrosis, estado de receptores hormonales, positividad de p53 o índice proliferativo categorizado (tabla 6). Nosotros, y de forma similar en cuanto a grado histológico, realizamos un 82% de cirugía conservadora de la mama en grados I, frente a un 47 y un 49% en grados II y III, respectivamente, y esto fue el reflejo de la existencia de un significativo menor número de bordes afectados en los grados histológicos I frente a los grados superiores. N. Vapiwala, E. Harris, W.T. Intraoperative margin assessment reduces re-excision rates in patients with ductal carcinoma in situ treated with breast-conserving surgery. Trends in the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast. Es por ello que una de las causas de mastectomía, y no la menos importante, es el miedo, tanto por parte del médico como de la paciente, que una enfermedad en principio in situ pueda recurrir ya de forma infiltrante, con el consiguiente cambio de pronóstico para la paciente. Olson Jr., M.S. Ya hemos comentado como se realizaron 2 mastectomías simples como cirugía inicial en CDIS (3,7% de los CDIS), ambas en nódulos clínicos y tras diagnóstico (previo a la cirugía) mediante punción con aguja gruesa de la tumoración palpable. Por el menor porcentaje de bordes de resección libres en la primera cirugía en CDIS que en CDI (fig. Retrospective analysis of 108 ductal carcinomas in situ of the breast treated by radiosurgery association. Carcinomas ductales in situ: forma de diagnóstico, grupos de edad y grado histológico, Carcinomas ductales in situ: media de tamaño, grupos de edad, factores pronósticos histológicos e inmuno-histoquímicos y cirugía sobre la mama. Patrón masa (nódulo espiculado o densidad asimétrica) se encontró en un 10,4% (5/48) y patrón mixto (patrón masa y patrón cálcico simultáneos) en el 4,2% (2/48). Van der Velden, R. Van Vugt, A.A. Van Dijck, W.H. Esto lleva a la aparente paradoja de tener que realizar mastectomía en CDIS, cuando en CDI podemos permitir cirugía conservadora sin empeorar el pronóstico. Al dividir a las pacientes en 3 grupos de edad (menores de 50 años, entre 50 y 65 y mayores de 65 años), vimos que en los CDIS el mayor grupo porcentual (42,6%) pertenecía al grupo de edad entre 50 y 65 años (grupo de mujeres en el que se realizó el cribado mamográfico en el periodo de nuestro estudio), mientras que el mayor grupo porcentual entre los CDI correspondía al grupo de más de 65 años (45,9%) (fig. Solo un 10% de nuestros CDIS fueron palpables y en un 83% de ellos el diagnóstico se realizó mediante punción con aguja gruesa del nódulo. Rationalization and regionalization of treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. Carcinomas ductales in situ: media de tamaño histológico según bordes de resección, Tabla 4. Hunt, G.J. Durante los años 2003 al 2005 aún no se realizaba en todos los casos BIO de bordes en las cirugías conservadoras sobre mama tras nódulo palpable (que ahora ya si realizamos de forma sistemática). Axillary lymph node dissection for T1a breast carcinoma: is indicated?. Optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast. Carcinomas ductales: número de cirugías según infiltración. En cuanto a factores pronósticos histológicos e inmunohistoquímicos de los CDIS en relación con el tipo final de cirugía (tabla 6), únicamente encontramos mayor número de cirugías conservadoras en los grados histológicos bajos (tabla 6 y fig. Staradub, A.W. Se realizaron 2 mastectomías simples como cirugía inicial en CDIS (3,7% de los CDIS), ambas en nódulos clínicos y tras diagnóstico (previo a la cirugía) mediante punción con aguja gruesa de la tumoración palpable (más tarde comentaremos sus características). Una revisión llevada a cabo en 1980 por el American College of Surgeons, encuentra un 2% de CDIS entre 10.000 carcinomas ductales y lobulillares1. The value of breast lumpectomy margin assessment as a predictor of residual tumor burden in ductal carcinoma in situ of the breast. El segundo de los casos se trató de una paciente de 80 años con CDIS grado III, de 9mm con 2 bordes afectados, que no se amplió por riesgo quirúrgico y edad. Para la comparación de dos medias entre sí, se utilizó la prueba de Mann-Whitney. En los casos de lesión no palpable se realizó biopsia con arpón mamográficamente guiada, y en todos ellos se llevó a cabo comprobación radiológica intraoperatoria de inclusión de la lesión en la biopsia. R. Holland, J.H.C.L. Breast conserving therapy for ductal carcinoma in situ: 20 year experience with excision plus radiation therapy. Cellini28 observa que sus tumores de grado alto (grado III) estuvieron asociados con mayor porcentaje de tumor residual en reescisiones por bordes afectados. Actualmente, no existe una evaluación estándar intraoperatoria para casos de lesiones no palpables de mama (biopsia con arpón). La trascendental importancia del estado de los márgenes quirúrgicos cuando se pretende cirugía conservadora de la mama, se debe a que de ello va a depender directamente el riesgo de recurrencia local, y así el estado de los bordes de resección de los CDIS aparece asociado en todos los estudios con la recurrencia local, aunque la magnitud de esta asociación es variable. Proc Natl Acad Sci USA, 100 (2003), pp. Cinco casos de bordes escasos no se ampliaron. En estos casos el factor estético puede verse comprometido en caso de cirugía conservadora. Solin, A. Fourquet, F.A. Por este diagnóstico «supuestamente precoz» al no ser aun palpables la mayoría de los CDIS, esperaríamos un mayor porcentaje de cirugía conservadora en CDIS que en ductales infiltrantes, que solo son no palpables la tercera parte de ellos. Por todo lo anteriormente expuesto, las cifras de mastectomía en CDIS son aún altas si consideramos que se trata de una proliferación confinada a los conductos y con preservación de la membrana basal, y por lo tanto sin posibilidad de dar metástasis, y que la gran mayoría de los diagnósticos son preclínicos (aún no palpables). Para rechazar o conocer más, visite nuestra página de, Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España, Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Doce de Octubre, Madrid, España, Presentación clínica y forma de diagnóstico, Carcinoma ductal in situ y tamaño histológico, Carcinoma ductal in situ y bordes de resección, Carcinoma ductal in situ y grado histológico, Histología de la ampliación en reescisiones, http://dx.doi.org/10.1073/pnas.0931261100, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2004.07.008, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2005.03.016, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2006.09.018, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.06.005, http://dx.doi.org/10.1016/j.ejso.2004.07.019, http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2005.03.005, http://dx.doi.org/10.1007/s00330-002-1331-4, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2006.03.009, http://dx.doi.org/10.1245/ASO.2004.08.910, http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2007.03.062, http://dx.doi.org/10.1007/s10549-006-9302-0, http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2007.11.4686, http://dx.doi.org/10.1016/S1072-7515(02)01833-1, Uso de la traquelectomía radical en cáncer de cérvix con histología infrecuente: a propósito de 2 casos, Manejo conservador de incarceración uterina en 2 gestantes de segundo trimestre, Hígado graso agudo del embarazo, una patología infradiagnosticada. Carcinoma ductal y estado de bordes histológicos tras primera cirugía con intención conservadora, según infiltración. El primero de ellos fue una paciente de 56 años con un CDIS grado histológico II, de 3mm, que afectaba únicamente a uno de los bordes, y que la paciente no deseó reescisión. Carcinomas y tipo de cirugía sobre la mama, Tabla 8. Por ser en estos casos la muestra pequeña, es poco el tejido de que se dispone y en él hay que realizar tanto estudio histológico como inmunohistoquímico, y además, congelar el tejido para valoración intraoperatoria puede hacer imposible el diagnóstico diferencial entre hiperplasia ductal atípica y CDIS, así como la valoración de la presencia de microinvasión19. Al excluir los 14 carcinomas lobulillares in situ (considerados sólo como marcadores de riesgo de presentar CDIS o carcinomas infiltrantes en el futuro), no encontramos diferencias entre el porcentaje de cirugía conservadora sobre mama en los CDIS (57,4%) y los carcinomas infiltrantes (ductales o no) considerados globalmente (54,3%) (tabla 7). Nos propusimos conocer qué características histológicas o inmunohistoquímicas pudieran influir en el estado de los márgenes en la primera cirugía realizada en CDIS, así como el tratamiento quirúrgico finalmente realizado en ellos. En estos casos, la invasión existía sin duda ninguna, y o bien no se detectó por el patólogo o hubo un error en le toma de la muestra para el estudio histológico. Pendas8, realizando la técnica del ganglio centinela en 87 pacientes, encuentra 3 ganglios positivos mediante inmunohistoquímica. Carcinomas ductales infiltrantes: número de cirugías y grado histológico. La cuestión más importante en el manejo del CDIS es su riesgo de progresión a carcinoma infiltrante. SNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias. Bentley, H.F. Seigler. Otros autores5,6,22 encuentran entre sus CDIS mayor número de grados histológicos II o III, que grados I. Nosotros, sin embargo, encontramos los 3 grados histológicos en similar proporción. Sin embargo Mokbel22 encuentra mayor número de bordes afectados precisamente en los CDIS grados I (83%) frente a solo un 46% tanto para grados II y III. ¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos? Es un cáncer de seno no invasivo o preinvasivo. Para evitar la recurrencia local y siempre tras cirugía conservadora, se ha de añadir radioterapia en los CDIS. Tampoco hubo diferencias (p=0,72) en histologías positivas en ampliaciones dependiendo en la existencia de multifocalidad (66,7%; 6/9) o no (60%; 15/25). Carcinomas ductales in situ y estado de bordes quirúrgicos. Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs? M. Keskek, M. Kothari, B. Ardehali, N. Betambeau, N. Nasiri. 6 CDIS de tamaño indimensionable o no figuraba en histología. Rakovitch33 y Kricker6 analizan sus CDIS y encuentran mayor porcentaje de cirugía conservadora en grado histológico I que en grados histológicos altos. Encontramos relación en cuanto al estado de bordes quirúrgicos en la primera cirugía y el grado histológico de nuestros CDIS, y así mientras que solo un 11% de los CDIS grado I tuvieron márgenes afectados, el porcentaje subió a un 62% para los de grado II y a 74% para los de grado III. Breast Cancer Res Treat, 101 (2007), pp. Se conservó la mama en el 90% de los CDIS que precisaron una única cirugía. Carcinomas ductales y edad, según infiltración. SJR es una prestigiosa métrica basada en la idea de que todas las citaciones no son iguales. Carcinomas ductales in situ: forma de diagnóstico, grupos de edad y grado histológico, Tabla 6. En ambos, también, se realizó linfadenectomía axilar (ante la posibilidad del hallazgo en histología definitiva de alguna zona de invasión, y puesto que en aquellos momentos aún no teníamos validada la técnica del ganglio centinela). Casi todas las mujeres en esta etapa temprana del cáncer de seno se pueden curar. En nuestros casos fue mayor el porcentaje de mastectomía realizada en CDIS que en carcinomas invasivos de menos de 2cm. Nuestra media de tamaño de CDIS está en sintonía con la de Chapgar5, aunque mientras el 62% de sus CDIS tuvieron más de 1cm, nosotros solo excedieron esta medida el 21%. Los márgenes de la pieza quirúrgica (tanto en biopsias con arpón, como en nódulos palpables) se tintaron con tinta china (con distinto color cada uno de los 6 márgenes), y se los estudió histológicamente en busca de presencia de células malignas en ellos. Es precisamente en los CDIS en donde existe especial dificultad en la consecución de bordes quirúrgicos libres. Pero precisamente los CDIS a veces constituyen un reto para la cirugía conservadora, ya que es en ocasiones difícil conseguir márgenes libres en ellos, lo que nos puede llevar a la aparente paradoja de tener que realizar una mastectomía, cuando en casos de carcinomas infiltrantes podemos permitir cirugía conservadora sin empeorar el pronóstico de estas pacientes. A medida que crece el número de células, forman una masa (tumor). De las ampliaciones por bordes escasos (CDIS a 3mm o menos del margen) 55,6% fueron positivas (5/9), mientras que un 66,7% de las realizadas en bordes afectados (16/24) lo fueron, aunque estos porcentajes no fueron estadísticamente diferentes. Breast biopsy with wire localization: factors influencing complete excision of nonpalpable carcinoma. La alteración mamográfica más frecuentemente observada en los CDIS fue la de hallazgo de microcalcificaciones (85,4%, 41/48). La cirugía conservadora ha demostrado ser una alternativa segura a la mastectomía en pacientes con carcinoma infiltrante. Se realizaron 34 ampliaciones en CDIS por bordes afectados o escasos, de las que 61,8% (21/34) fueron positivas, es decir, tuvieron hallazgo histológico de existencia de CDIS residual. En cuanto a factores pronósticos histológicos e inmuno-histoquímicos de nuestros CDIS (tabla 4), únicamente el grado histológico y la existencia de necrosis tuvieron relación con el estado de los márgenes de resección ellos; los CDIS con sobreexpresión de HER 2 NEU tuvieron mayor porcentaje de bordes afectados, aunque no se llegó a alcanzar la significación estadística (p=0,07). La incidencia descrita de afectación axilar en los CDIS va de 0-4%, con porcentajes superiores en la era precribado mamográfico, cuando la mayoría de los CDIS se diagnosticaban tras nódulo palpable. 6). Carcinoma ductal in situ. Whitman. Kricker6 encuentra que un 54% de sus CDIS correspondían también a la edad de cribado (porcentaje algo mayor que el nuestro, ya que en el periodo de su estudio y en su medio el cribado comprendía entre los 50 y los 69 años). Aproximadamente 1 de cada 5 cánceres de seno recién diagnosticados será un carcinoma ductal in situ (DCIS). Significance of multifocality in ductal carcinoma in situ: outcomes of women treated with breast-conserving therapy. A pesar de que los CDIS solo supusieron un 11,1% de todos los carcinomas del periodo de estudio, entre los diagnosticados tras biopsia mamográficamente guiada, los CDIS supusieron un 23,6% de todos los carcinomas diagnosticados mediante este procedimiento (48/203). El conocimiento preoperatorio del grado del CDIS será de utilidad sobre todo en los casos de grados histológicos II o III, en donde más bordes afectados hemos encontrado en nuestros casos estudiados y, por tanto, será en ellos donde intentemos ser mas ambiciosos a la hora de la resección, ya que existe consenso general de existencia de mayor porcentaje de márgenes libres cuando se conoce de forma preoperatoria el diagnóstico de carcinoma en la lesión no palpable mediante diagnóstico preoperatorio percutáneo con core biopsia22,35–37. Evidencia indirecta de que el CDIS es precursor del CDI lo constituye el hecho de que en los casos en que coexisten ambos componentes en una misma lesión, la expresión de los marcadores tumorales es muy similar en el componente de CDIS y en el de CDI. Existieron únicamente 6 CDIS que se presentaron con nódulo palpable (11,1% de CDIS), siendo el resto diagnosticados tras alteración mamográfica (88,9%). We found positive margins on first breast-conserving surgery in 50% of DCIS and in 34% of IDC. Los 282 (58,1%) carcinomas restantes se diagnosticaron tras nódulo palpable. Local recurrentes alter different treatment for ductal carcinoma in situ of the breast: a population-based study in the East Netherlands. Keskek23 encuentra, entre todos los tipos histológicos de carcinoma de mama, un mayor número de bordes afectados en CDIS (45%) y lobulillares infiltrantes (40%), encontrando bordes afectados solo en el 20% de los ductales infiltrantes. Sin embargo, no vimos diferencia (p=0,98) en cuanto a reescisiones positivas dependiendo de la existencia de necrosis (61,5%, 8/13) o no (61,9%; 13/21). Similar relación encuentra Chapgar5, que únicamente observa bordes afectados en un 5% de sus grados I frente a un 56 y 39% de grados II y III, respectivamente. Factors predisposing to cavity margin positivity following conservation surgery for breast cancer. Sin embargo, al dividir a nuestros CDIS según los 3 grupos de edad al diagnóstico, fue en los diagnosticados entre los 50 y 65 años de edad en donde vimos mayor porcentaje de grados III (tabla 6). Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. 5) y en los que no sobreexpresaron el HER 2 NEU (tabla 6). Excluyendo estos dos casos de realización de mastectomía como primer acto quirúrgico en CDIS, cuando la cirugía consistió en biopsia con arpón los bordes estuvieron afectados en la mitad de los casos, igual porcentaje de bordes afectados que en tumorrectomía tras nódulo palpable (tabla 2). Positive margins following surgical resection of breast carcinoma: analysis of pathologic correlates. Pero la determinación de la medida histológica de CDIS es considerablemente más difícil que en los carcinomas infiltrantes, y esto puede deberse a que en ocasiones no existe lesión macroscópica, al contrario de lo que ocurre en carcinomas invasivos, por lo que la medición total requiere seriación de absolutamente toda la pieza quirúrgica extirpada. Sin embargo, en los CDI diagnosticados tras arpón se conservó mama más frecuentemente (72,2%) que en los diagnosticados tras nódulo clínico (52,6%) (fig. Kricker6 refiere en mujeres con diagnóstico de CDIS, una tasa mayor de mastectomía en las menores de 40 años en relación con las de mayor edad. En los 6 casos de necesidad de realizar una tercera cirugía en CDIS, se realizó mastectomía en todos ellos, pero entre los 4 casos de realización de 3 intervenciones en CDI se realizó mastectomía en 3 de ellos (75%, 3 de los 4) y nueva tumorrectomía en el restante, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa con los CDIS (p=0,19). Por ser casi todos nuestros CDIS no palpables, se diagnosticaron tras alteración mamográfica y casi la mitad de nuestros CDIS pertenecían al grupo de edad en que (durante el periodo de estudio) se realizaba el cribado mamográfico (de 50 a 65 años). Carcinoma ductal in situ: márgenes de resección según tamaño histológico. La incidencia de recurrencia local es menor cuando se consiguen márgenes de resección libres si se comparan con márgenes positivos o desconocidos, pero el menor margen en milímetros (mm) requerido para evitar recurrencias no se ha establecido (y esto tanto para CDIS como para carcinomas infiltrantes). En cualquier caso, se han de discutir cuidadosamente con la paciente las ventajas y desventajas de cada tipo de cirugía, para que ella sea también partícipe en la toma de decisión final de su cirugía. Predictors of positive margins after loscal excision of ductal carcinoma in situ. Por tanto, el CDIS es un fenómeno local y no una enfermedad sistémica, pero ha sido considerado por muchos autores como un verdadero precursor anatómico del cáncer ductal infiltrante. Carcinomas ductales in situ: cirugía según forma de diagnóstico. Estudio retrospectivo de los 485 diagnosticados en los años 2003, 2004 y 2005, en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, 54 de los cuales (11,1%) fueron carcinomas ductales in situ (CDIS) y 280 (57,7%) ductales infiltrantes. Asimismo, la media de edad de las pacientes con CDIS diagnosticadas mediante biopsia con arpón (55,4±11,4 años) fue menor que las diagnosticadas de CDIS tras aparición de nódulo clínico (65,3±10,7 años), aunque la diferencia no llegó a la significación estadística (p=0,07). 1397-1403. El DCIS también se denomina carcinoma intraductal o cáncer de seno en etapa 0. No existieron diferencias de grados I, II y III (p=0,31) entre CDIS (17, 17 y 20) y CDI (72, 119 y 89, respectivamente). 4). El CDIS es una entidad totalmente diferente del carcinoma lobulillar in situ (el otro tipo de carcinoma in situ), que actualmente es considerado como un simple marcador de riesgo de presentar un carcinoma invasor con los años (predominantemente ductal infiltrante) en cualquiera de las mamas. Bordes escasos: libres pero con células tumorales a ≤ 3mm del margen de resección. 335-347. La multifocalidad fue el principal factor de riesgo para Rakovitch33 (riesgo relativo de 3,5 y p=0,001) de realización de mastectomía en sus CDIS, aunque en una publicación posterior, esta misma autora34 encuentra que no existe un aumento de riesgo de recurrencia local en CDIS con multifocalidad a los que se añade radioterapia adyuvante tras la cirugía. Nuestro CDIS de mayor tamaño tuvo 3,5cm y fue palpable clínicamente, y únicamente tuvimos 11 casos de más de 1cm en la primera cirugía. Asimismo, en nuestros CDIS diagnosticados mediante arpón mamográficamente guiado se realizó más frecuentemente mastectomía (40%) que en carcinomas infiltrantes diagnosticados de esta forma (28%). Finalmente, se consideraron los márgenes de la biopsia como «afectados», cuando existieron células tumorales en el mismo margen tintado de la pieza quirúrgica. La realización de la técnica del ganglio centinela para los carcinomas infiltrantes y la observación de que el uso de la inmunohistoquímica permite la detección de células tumorales en ganglios que han sido negativos con hematoxilina-eosina han reabierto el debate del valor de la realización del muestreo ganglionar en los CDIS. Prospective comparison of stereotactic core biopsy and surgical excision as diagnostic procedures for breast cancer patients. Keskek23 también realiza nueva cirugía conservadora en el 50% de sus ampliaciones por bordes afectados. Pero a veces una reescisión puede comprometer el resultado estético, como ocurre en mamas pequeñas o sucesivas ampliaciones, por lo que habrá que optar por la realización de una mastectomía. Soli. Changing patterns in diagnosis and treatment of ductal carcinoma in situ. Ya hemos comentado que la mediana de tamaño de los CDIS fue de 10mm. A.R. No se encontró afectación ganglionar en ninguno de los dos casos. Carcinomas ductales y tipo de cirugía sobre la mama, según infiltración. Long-term outcome alter breast-conservation treatment with radiation for mammographically detected ductal carcinoma in situ of the breast. Dentro de los CDIS palpables, existieron 2 casos con tamaño histológico final de menos de 10mm. C. Cellini, T.L. A pesar de esto, autores como Morrow30 encuentran contraindicación absoluta para conservación de la mama en el 33% de los CDIS, frente solo a un 10% de pacientes con carcinoma invasivo en estadio I, lo que puede justificar la alta tasa de mastectomía en CDIS en relación con los carcinomas infiltrantes en estadios iniciales. Noninvasive breast carcinoma: results of a national survey by the American College of Surgeons. Medical contraindications are not the major factor in the underutilization of breast conserving therapy. Las indicaciones ideales de conservación de mama en CDIS serían las de CDIS con hallazgos mamográficos localizados, sin evidencia de sospecha de multicentricidad radiológica ni microcalcificaciones difusas de aspecto sospechoso y que en la histología definitiva se haya podido conseguir bordes libres con adecuado margen de seguridad y buen resultado estético. Los datos de variables continuas se expresan en forma de media±desviación estándar y mediana con rango intercuartílico. La realización de mastectomía en CDIS puede deberse a varias causas: dificultad en la consecución de bordes libres, existencia de factores pronósticos histológicos de alto riesgo de recurrencia local, existencia de CDIS extenso que comprometa el resultado estético adecuado si se realiza cirugía conservadora, la existencia de contraindicación de radioterapia adyuvante como gestación (salvo si el diagnóstico se hace en el tercer trimestre en el que la radioterapia se puede diferir al posparto), enfermedad vascular del colágeno que cause vasculitis de pequeños vasos o cambios en la piel que puedan empeorar con la cirugía conservadora o la radioterapia adyuvante (esclerodermia o lupus eritematoso activo), o historia de radioterapia previa sobre mamas (cirugía conservadora de mama anterior con radioterapia adyuvante, o radioterapia en manto por linfoma de Hodgkin previo). Consideramos los márgenes histológicos de la biopsia (tanto en biopsia con arpón, tumorrectomía o cuadrantectomía) como «libres» cuando el margen histológico tintado estuvo a más de 3mm de las células tumorales. 1). De forma similar, en nuestros CDIS observamos un mayor porcentaje de ampliaciones con tumor residual en los grados II y III al compararlos con los grados I. Miller29 en un intento de discernir qué casos con márgenes afectados de entre todos sus carcinomas reescindidos tuvieron histologías positivas en la ampliación, encuentra mayor porcentaje de tumor residual en los CDIS y en aquellos carcinomas (infiltrantes o in situ) con sobreexpresión de Her 2/neu. Consequently, a second or even a third intervention (for persistently involved margins) was more frequent in DCIS than in IDC. En cuanto a factores pronósticos inmunohistoquímicos, no encontramos tampoco relación (p=0,31) de tumor residual con receptores hormonales positivos (61,5%; 16/26) o negativos (83,3%; 5/6), ni (p=0,98) con la existencia (61,5%; 8/13) o no de necrosis (61,5%; 8/21), ni sobre-expresión (p=0,13) de HER-2/NEU (87,5%; 7/8) o no sobreexpresión (58,3%; 14/24). Carcinomas ductales in situ y estado de bordes quirúrgicos, Tabla 3. Vicini, M. Taylor, I.A. Para ello, analizamos los CDIS diagnosticados entre los años 2003 a 2005 en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. Los márgenes de la pieza quirúrgica se han de tintar con tinta china (con distinto color cada uno de los 6 márgenes) para que en caso de afectación de algún margen se pueda localizar en la histología definitiva, pudiéndose ampliar únicamente la zona precisa, en aras a la mayor preservación de tejido sano y mejor resultado estético de la ampliación. En nuestros casos vimos que la consecución de bordes libres a veces es difícil, precisando en algunos casos hasta una tercera cirugía. Nosotros, a pesar de que encontramos mayor porcentaje de tumor residual en CDIS con sobreexpresión de HER-2/NEU, no tuvimos diferencias estadísticamente significativas. Copyright © 2023 Elsevier, en este sitio se utilizan Cookies excepto para cierto contenido proporcionado por terceros. Factors associated with residual breast cancer after re-excision for close or positive margins. M. Morrow, L. Venta, T. Stinson, C. Bennett. Dividiendo los CDI en los de tamaño ≤ 20mm (pT1), y aquellos de entre 21 y 50mm (pT2), vimos que la tasa de mastectomía, aunque fue mayor en CDIS (58,3%) que en cualquiera de los 2 grupos de CDI, no fue estadísticamente mayor el porcentaje cuando el diagnóstico se realizó mediante biopsia con arpón. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Carcinomas y tipo de cirugía sobre la mama. Asimismo, el perfil de expresión génica en casos de CDIS de bajo grado son similares a los casos de CDI de bajo grado, y estos a su vez diferentes de los perfiles tanto de los CDIS como de los infiltrantes de alto grado. La media de edad de las pacientes sometidas a cirugía conservadora de la mama en CDIS (55,4±12,9 años) no fue diferente (p=0,37) de la de las pacientes con CDIS sometidas a mastectomía (58,1±12,9 años). Carcinomas ductales y edad, según infiltración, Tabla 2. Aunque el tamaño histológico no es indicación de mastectomía, la extirpación de tumores grandes está asociada a resultados cosméticos pobres, de tal manera que CDIS grandes que para el logro de aceptables resultados estéticos tengan que ser extirpados con bordes quirúrgicos escasos deberían considerarse candidatos a mastectomía. 8). El cribado mamográfico ha permitido un aumento de detección de CDIS, pero en ocasiones es difícil conseguir márgenes libres en ellos. El carcinoma ductal in situ (DCIS, también conocido como carcinoma intraductal) es la forma más temprana de cáncer de mama y, a veces, se denomina cáncer de mama en "etapa 0". La media de tamaño de los CDIS que fueron no palpables (9,8mm y desviación típica 5,9) fue menor que la de los diagnosticados tras nódulo palpable (15,8mm y desviación típica de 11,1) (p=0,004). Van Dijck, T.H. 443-448. Radiotherapy and tamoxifenin women with completely excised ductal carecinoma in situ of the breast in the UK, Australia and New Zealand: randomized control trial. L.J. Es variable la tasa de cirugía conservadora que refieren los distintos autores para CDIS, pero va de cifras de un 50%9,31, pasando por cifras de un 60% como la de Baxter32 o la nuestra, o de hasta el 70%6,26,33. Como conclusión, se puede decir que los programas de cribado mamográfico en la población han contribuido grandemente a disminuir la mortalidad por cáncer de mama y también al diagnóstico creciente de CDIS. Para contestar a este tema, hay pocos datos relevantes, ya que tradicionalmente una vez diagnosticado el CDIS, se realiza tratamiento quirúrgico (hasta la década de los ochenta mediante mastectomía sistemática). Entre CDIS diagnosticados con arpón, en 35,4% (17/48) ésta fue la única intervención necesaria, el 54,2% necesitó 2 intervenciones (26/48) y precisó 3 cirugías el 10,4% (5/48). La selección de los artículos la realiza el Comité Ejecutivo, previo informe de dos expertos de cada uno de los grupos anteriormente señalados. Entre 1973 y 1992 se asistió a un aumento de la incidencia (realmente tasa de detección) de CDIS de un 587%, mientras que en este mismo periodo el carcinoma invasivo solo aumentó en un 34,2%2. 7). To determine the histological or immunohistochemical characteristics of ductal carcinomas in situ (DCIS) that could influence margin status at first surgery and at final surgery. No vimos diferencias en nuestros CDIS entre porcentajes de grados histológicos I, II y III dependiendo de si el diagnostico se realizó mediante biopsia con arpón o tras nódulo palpable (tabla 5). La misma definición lleva implícita la no posibilidad de penetración en vasos linfáticos o sanguíneos, careciendo por tanto de potencial de dar metástasis. Extend distribution and mammographic and histologic correlations of breast ductal carcinoma in situ. Chapgar5 encuentra más márgenes afectados en sus CDIS de más de 1cm de tamaño histológico (61%) que en los menores (37%). A propósito de 2 casos clínicos, Valor pronóstico de los receptores hormonales, receptor del factor de crecimiento epidérmico humano, ciclinas D1 y D2, B-Cell Lymphoma2 y ciclooxigenasa-2 en pacientes jóvenes con cáncer de mama. Los CDIS supusieron la cuarta parte de los carcinomas diagnosticados mediante biopsia con arpón. Verbeek. Por todo lo expuesto, la tasa de reescisiones para consecución de bordes libres en cirugía conservadora de mama en los CDIS es alta. Se consideraron los márgenes «escasos» cuando, aunque dichos márgenes estuvieron libres, las células tumorales alcanzaron a sus proximidades, y pusimos el límite en 3mm o menos. En nuestros CDIS sometidos a ampliación existió mayor porcentaje de tumor residual histológico en los grados II o III que en los de grado I (fig. De los 485 carcinomas diagnosticados durante los años 2003, 2004 y 2005 en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, los más frecuentes fueron: 280 ductales infiltrantes (57,7%), 61 lobulillares infiltrantes (12,6%), 54 CDIS (11,1%), 15 cacinomas tubulares (3,1%), 14 lobulillares in situ (2,9%), 11 carcinomas mucinosos (2,3%), 8 carcinomas microinfiltrantes (1,6%). 5974-5979. El CDIS, a pesar de ser no palpable, puede ser a veces extenso; Keskek23 encuentra en sus CDIS tamaños de hasta 8cm, a pesar de que no fueron palpables muchos de ellos. The manegement of ductal carcinoma in situ of the breast: a screened population based analysis. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. El DCIS no se puede propagar fuera del seno, pero aún debe tratarse porque puede a veces convertirse en cáncer de seno invasivo (que se puede propagar). V.L. Esto ocurre sobre todo en los casos de mamas pequeñas y teniendo en cuenta la dificultad ya comentada de estimar el tamaño histológico final ante una imagen mamográfica inicial. Radiotherapy in breast conserving treatment for ductl carcinoma in situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 1083. La media de edad de las pacientes con CDIS fue mayor que la de pacientes con CDI (tabla 1). P. Meijnen, J.L. Ante la posibilidad de encontrar en la cirugía definitiva la presencia de componente infiltrante, se decidió realizar linfadenectomía (ya que en el periodo de estudio aún no teníamos validada la técnica del ganglio centinela). Se realizó estudio retrospectivo de los 485 carcinomas diagnosticados durante los años 2003, 2004 y 2005 en el Servicio de Ginecología del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, 54 de los cuales fueron CDIS. N. Besic, J. Zgajnar, M. Hocevar, M. Rener, S. Frkovic-Grazio, N. Snoj. Según el contenido de los artículos incluye cuatro secciones: Reproducción y Endocrinología, Perinatología, Oncología y Ginecología General. La decisión quirúrgica final en pacientes con CDIS debe estar basada en una combinación de hallazgos de evaluación clínica, mamográfica e histológica. No encontramos, sin embargo, relación entre bordes quirúrgicos de resección con estado de receptores hormonales, p53, ni al dividir índice proliferativo (MIB-1) en bajo, medio o alto. El tipo histológico más frecuente entre nuestros carcinomas (57,7%) fue el ductal infiltrante (280/485). Bordes libres con escasos: p=0,62. 2), los casos en que se realizó una única intervención en CDIS (37%) fue menor que en los casos de CDI (62,1%), siendo en CDIS con mayor frecuencia necesaria una segunda intervención por persistencia de bordes afectados, e incluso frente al 11,1% de necesidad de realizar hasta 3 cirugías (bordes afectados tras primera ampliación) en CDIS, en CDI se precisaron 3 intervenciones solo en 1,4% de ellos (fig.
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